67|替罪羊:从“找坏人”到“看系统”
学者思考社会问题跟老百姓有一个特别重要的区别:老百姓总是问好人坏人,而学者倾向于琢磨系统。
老百姓眼中办好事的是清官,办坏事的是贪官,开国之君一定英明神武,亡国之君一定昏聩无能……这可以说是「戏曲思维」:把历史想象成几个红脸白脸在台上唱念做打。
可如果你能回到历史现场全面考察一番,你会发现根本不是那么回事儿。就拿明朝灭亡来说,真实历史更接近于崇祯皇帝殚精竭虑夙夜在公,文官个个自认是在为国分忧,武将人人也都有自己的忠诚和难处。吴三桂原本不想卖国,祖大寿曾经很想为国家战死。这些人不是没有缺点也不是不贪污不怕死,但他们都是正常人 [1]。
你应该问的不是这些人有多坏,而是朝廷为什么不得不加征三饷,官员为什么非得报喜不报忧,农民为什么不能老实种地而只能造反?
你应该研究的是,为什么一群正常人在理性行事之下,把系统搞崩溃了。
你需要用系统思维取代戏曲思维。那么你必须克服给系统失败找「替罪羊(scapegoat)」的倾向。
我们不能读那么多历史只读出一出又一出的道德戏剧,我们得琢磨制度工程。
首先你得从个体归因的习惯中跳出来。
社会学家 C. 赖特·米尔斯(C. Wright Mills)在 1959 年出版的《社会学的想象力》(The Sociological Imagination)一书中有个说法:你得学会区分「个人困扰(personal troubles)」和「公共议题(public issues)」[2]。
米尔斯说,一座十万人口的城市里有一个人失业,这大概只是个人困扰,他应该反思自己的技能、努力、性格和运气。但是如果一个五千万劳动力的国家里,有一千五百万人失业,这就不是“求职者眼高手低”能解释的了。这是公共议题:你必须去看经济制度、产业结构、政策周期和社会资源配置。
一家公司里有一个员工造假,可以说这个员工品行不好;可如果一个部门、一个大区、一个公司成百上千人都在造假,那你就不能再问“怎么这么多坏人”。你得问这里的指标、奖惩、管理文化,是不是正在系统性地逼人作恶。
不是说人没有责任。但是人的能动性(agency)会强烈受到他所处的场域结构(structure)的限制。就连整天喊着改造世界的马克思,都在《路易·波拿巴的雾月十八日》一文中说:人们创造自己的历史,但不是在他们自己选择的条件下创造,而是在既定的、从过去承继下来的条件下创造 [3]。
拿破仑发动政变是悲剧,他侄子路易·波拿巴发动政变则是闹剧……可偏偏侄子当上了长久的皇帝。你说上哪说理去?
人有选择,但选择发生在结构里。
个体归因实在是一个极为顽固的倾向。
如果你周围一切本来好好的,突然之间发生了一个变化,那么你会强烈地感到,这个变化是一个有意图的行动者造成的。
这个倾向在原始环境中很有用。草丛突然动了一下,你最好把它理解成是有一只豹子正在走过来,而不是风吹的;你宁可误判,也别漏报来自他人的恶意。
所以要是遇到瘟疫、股灾、事故、危机,我们的大脑就很难接受“这是复杂系统在某个临界点的涌现”。它一定要问:是谁干的?
我们不但认为一定是有人干的,而且还会认为一定是那个人故意干的,是他的本性就是如此!
社会心理学家李·罗斯(Lee Ross)在 1977 年提出一个概念叫「基本归因谬误(fundamental attribution error)」[4],意思是我们解释他人行为的时候,往往高估性格、品质和意图的因素,低估处境和结构的原因。
比如别人迟到了,我们的第一反应是“这个人没时间观念”,而很少想他是不是遇上了堵车什么的突发情况。一个基层员工犯错,我们第一反应是“他责任心差”;而很少想他的工作量是不是超载,培训是不是缺失,流程是不是有问题。
如果你相信事情是行动者导致的,又相信行动者的行为是因为他的品质,那么你就会把一个坏的结果归咎于坏人。我们真的很喜欢听有反派的故事。这不就是戏曲思维吗?
怎么跳出戏曲思维,看见系统呢?咱们可以借鉴安全工程中的学说。
英国心理学家詹姆斯·瑞森(James Reason)有个说法,比如发生了一起重大事故,你可以有两种视角:「人因视角(person approach)」和「系统视角(system approach)」[5]。人因视角盯着一线人员:是不是这些人疏忽、懒惰、违规导致的?系统视角则问:防线为什么失效?这个系统为什么能让人犯这么大的错误?
不是说人没错误,但是人犯的可能只是「显性失误(active failures)」,系统的问题则是「潜在条件(latent conditions)」。
一线人员当场犯的错,比如按错按钮、判断失误、忘了检查,这些是显性失误。而管理决策、组织设计、预算压力、设备缺陷、培训不足、监管松弛长期埋下的雷,则是事故的潜在条件。这些潜在条件可能已经潜伏了很多年,一直都没事儿,实则正在等着某个倒霉的一线人员来引爆。
那哥们儿那天也是不小心,按错了按钮,结果系统就崩溃了……可是你能说这全是他的责任吗?
就好像有人碰倒了一张牌,导致一整排多米诺骨牌都倒了。这个人也不是没有责任,可是更大的问题难道不是这个系统为什么会被弄成多米诺骨牌吗?
瑞森研究航空、医疗、核电这些高风险组织里的事故,提出一个「瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)」[6]。他说复杂系统通常有很多层防线:设计规范、培训流程、检查表、报警系统、监管制度、现场操作……每一层防线都可能有漏洞,合在一起就好像一块瑞士奶酪一样,中间有很多洞。
平时这些洞是错开的,危险穿不过去。
可是某个时刻,奶酪每一层上的洞刚好排成一条直线,事故就贯穿而出了……
也就是说,重大事故很少是单一原因造成的 —— 那是多道防线同时失效的结果。
所以你最该整改的不是显性失误,而是潜在条件。用瑞森自己的话说,就是「我们无法改变人的本性,但可以改变人们工作的条件。」[5]
这不是说要宽恕犯错的人,而是提醒你:如果你只处理人,不处理条件,你下一次还会得到同样的事故。
1. 出了事儿人们总是倾向于先找人,但其实你应该找条件
看两个真实案例。出了事儿人们总是倾向于先找人,但其实你应该找条件。
2018 年 10 月 29 日,印尼狮航 610 航班坠毁,189 人遇难,飞机机型是波音 737 MAX。波音公司对此的反应是立即找替罪羊,说是飞行员操作不当。是啊,波音是什么公司?人家的飞机都是经过美国联邦航空局(FAA)认证的,肯定是外国航空公司的飞行员出错了!
可是紧接着,2019 年 3 月 10 日,埃塞俄比亚航空 302 航班坠毁,157 人遇难。又是波音 737 MAX,而且是以相似的方式坠毁。
这可就压不住了。后来的调查显示,真正的问题恰恰是一串系统性的洞排成了直线 [7] ——
最靠近事故现场的那一层的洞,是一个软件,叫「机动特性增强系统(Maneuvering Characteristics Augmentation System, MCAS)」。它的作用是在特定飞行状态下自动压低机头,补偿新发动机带来的气动变化。这个软件一旦遇到传感器给出错误数据,就可能误判飞机要失速,于是反复把机头往下压。
第二层的洞,是飞行员没经历过针对这种错误的模拟训练。波音为了尽量避免要求航空公司花大钱重新培训飞行员,在培训手册中淡化了 MCAS 的存在。那你说为啥非要有这么一个软件呢?
第三层的洞,是波音面对空客 A320neo 的竞争,必须尽快推出新机型,就在老 737 平台上换装了更大、更靠前的发动机,导致飞机气动特性变了,可是又不想对飞机大改,才搞了这么一个用软件对付的办法。
第四层的洞,是波音这么干,竟然没人管。FAA 长期采用一种授权委任机制,把大量认证工作交给波音内部人员完成……等于是波音自己监管自己。
所以你能只怪飞行员操作失误吗?你能说这是因为工程师写错了代码吗?这是整个系统的问题。
第二个案例是 2021 年,一场极端寒潮袭击了美国得克萨斯州,数百万户家庭停电,很多人失去供暖和饮用水。
灾难刚发生右翼舆论就找到一个替罪羊:风力发电机。天一冷,风机就冻住了,这不就说明新能源不可靠、绿色能源害死人吗?左派果然是反派啊!
可是后续调查显示 [8],得州电网崩溃还真不能说是“风电害的”:风机确实有冻结停摆,但天然气、煤炭、核电等传统能源系统也在恶劣天气中大规模失效 —— 其中天然气机组占了故障机组的 58%。
真正的问题是得州电网的结构。为了躲避联邦监管,这个电网是个孤立的电网,跟别的州没有联系,邻州的电在有事的时候送不进来。
也正是因为不受联邦监管,它没有做强制的防冻改造,没有足够的冗余设计。特别是,天然气和电力互相拖死:发电需要天然气,可是采气输气本身又需要电力,那是一个死亡螺旋!
事实是那个电网早就不行……风机冻住只不过是出事的一个契机而已。
你看,像这样分析出系统的原因,不比骂左派右派有用多了吗?如果不分析系统原因,像发生金融危机的时候只知道骂华尔街太贪婪,有什么用呢?
2. 替罪羊机制
出事儿找替罪羊,不只是一个认知错误,而且还满足了人类更深层的心理需求。
法国哲学家勒内·吉拉尔(René Girard)有一套著名理论,就叫「替罪羊机制(scapegoat mechanism)」[9]。
这个理论说,当一个共同体内部的矛盾越来越大,冲突快要失控的时候,人们会无意识地把分散的敌意集中到一个具体对象身上。这个对象可以是外族人、异教徒、某个少数群体、或者某个倒霉的个人。然后通过共同迫害这个替罪羊,大家就可以暂时恢复团结。
瘟疫来了,经济坏了,社会焦虑升高,人们处理不了,甚至理解不了这些复杂的危机,但是必须采取一个什么行动出口恶气。这时候就迫切需要找到一个“投毒者”、一个“阴谋集团”、一个“内部敌人”。
说得再直白一点,替罪羊机制就是人群为了从“所有人斗所有人”走出来,去“所有人斗一个人”。咱们回忆一下人类历史,是不是这样?
替罪羊不是被找出来的原因,而是被选出来的出口。
替罪羊机制是文明最古老的止痛药。它从不治本,但是它能管一阵子用。
把坏事归到具体的少数人头上,社会就不用反思了。我们没问题!都是他们的错!这其实是权力最喜欢的因果模型:责任下沉,合法性就上移。
你知道最可悲的是什么吗?最热衷于维护替罪羊解释的人,恰恰是系统里最弱势的群体 [10]。为什么?因为“有个坏人害了我”,至少还是一个有希望的故事 —— 抓住坏人,换个清官,日子就能好。而“压迫你的是整个结构,根本没有一个单独坏人可恨”,那可太绝望了。
也许戏曲思维最深的根,就在那一点心酸的希望里。
3. 公正文化算法与人人都可能有的差错
我们还可以从另一个角度考虑替罪羊机制:到底什么是坏人?
一个官员因为收受贿赂,把工程包给了一家不称职的建筑公司,导致桥梁倒塌。你说这个官员是坏人吗?他是怎么个坏法呢?
美国安全工程顾问戴维·马克思(David Marx)有个学说叫「公正文化算法(the Just Culture algorithm)」[11],把造成坏后果的行为分成三类,认为应该区别对待 ——
第一类是「人人都可能有的差错(human error)」,也就是无心之失。医生疲劳状态下看错一个药名,飞行员在混乱报警中漏掉一个步骤,对这种错误最好的办法不是惩罚,而是安慰当事人、修正系统。
因为你惩罚无心之失就会让人隐瞒错误。而隐瞒错误,系统就无法学习。
第二类是「冒险行为(at-risk behavior)」,它不是有意作恶,但的确冒了不该冒的险。
通常是人为了省时间、图方便、赶指标,慢慢偏离安全做法。比如本来应该双人复核,大家觉得麻烦就长期省掉;本来有安全流程,现场为了赶进度就绕过去。对这种行为必须纠正,但重在训练而不是惩罚,特别是要消除系统中的错误激励。
人之所以走捷径,往往是因为系统在奖励走捷径。
第三类是「鲁莽违规行为(reckless behavior)」,是明知道存在重大且不正当的风险,却为了私利硬要去做。
比如明知桥梁材料不合格还放行,明知药品造假还签字,明知安全隐患严重还强令生产。对这种人,那没话说,必须严厉追责。
这样一看就清楚了,贪官其实是第三类人。恐怕没有哪个官员一心就想“我要把国家搞坏,我要残害老百姓,我要让这个工程变成豆腐渣”,他们想的往往是“这家公司可能不如最好的公司,但应该也能干;这个材料便宜一点,应该也不会出事……”
所以贪官被捕之后都说“我当时抱有侥幸心理。”
有了这个三分法,我们就能避免两种幼稚病:一种是出了事一定抓坏人,一种是反正都是系统问题,谁都不用负责。其实事情往往既有人的责任,也有系统的责任。至少达到这样的颗粒度,我们才能合理追责、改进系统。
4. 鲁莽、恶意、腐败、欺诈,都应该追责
世界上当然有坏人。鲁莽、恶意、腐败、欺诈,都应该追责。但我们还是需要一点社会学的想象力。
如果一个坏人欺负了一个人,我们完全可以说就是因为他本身是个坏人。但如果一个坏人造成了天大的事故,甚至长期为害一方,那我们就必须问一问:这个系统到底是怎么回事,能给他那么大的杠杆?
找替罪羊是人的本能,但质疑系统也是现代人的本分。

